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L’andrologia (dal greco aner: uomo e logos: discorso) è la branca della medicina che focalizza i propri studi sulla salute maschile, con particolare riferimento alle disfunzioni dell’apparato riproduttore e urogenitale.
Sebbene negli anni diverse Società di Andrologia in Italia abbiano condotto valide iniziative per portare alla crescita della conoscenza della branca, basti pensare alle Settimane di Prevenzione Andrologica gratuita nei centri di riferimento, lo specialista andrologo non è ancora considerato alla stessa stregua di come la donna identifichi il ginecologo. La scomparsa poi di quello che era un primo screening di controllo genitale nel maschio durante la visita di leva, non ha fatto altro che peggiorare la possibilità di identificare in tempo eventuali patologie che possono rendere il maschio ipofertile. Fortunatamente l’Andrologia si è ritagliata il proprio spazio, grazie all’attualità dei temi che tratta ed il giovane, così come la famiglia, è sempre più attenta alla valutazione delle problematiche andrologiche. Quando parliamo d’infertilità di coppia definiamo l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Per il maschio la visita andrologica è la base dello studio e solo in un secondo tempo si effettuerà un esame seminologico (o spermiogramma) che valuta la ‘qualità del seme’ (numero, motilità, morfologia). Molti laboratori di analisi non sono attrezzati con la figura di un seminologo, una competenza professionale che permette di avere un controllo della qualità dei risultati ai dati più aggiornati e validati dal WHO (l’ultimo riferimento è al WHO del 2010, una sorta di Bibbia per il seminologo). Ogni andrologo conserva uno “stupidario” di esame seminologici con parametri talmente fuori da ogni logica scientifica da permettere di essere facilmente identificati come non validabili. Per lo stesso motivo non sono validabili WHO 2010 esami informatizzati del seme: un computer non può in questo tipo di esame sostituirsi all’occhio umano. La visita spesso può identificare una causa molto comune di riduzione della fertilità del maschio: il varicocele, che altro non è che la presenza di vene varicose del plesso pampiniforme. Circa il 10-15% di tutti gli uomini hanno un varicocele e la maggior parte sono asintomatici e molti non sono associati a sterilità o sintomi. Altre volte è possibile che il varicocele dia una chiara sintomatologia dolorosa o di “pesantezza” nell’emiscroto sinistro, specie dopo prolungata stazione eretta o attività sportiva intensa. Varicoceli di grandi dimensioni sono spesso visibili all’esame fisico come un “sacchetto di vermi” nello scroto, soprattutto in posizione verticale. Il funicolo spermatico può essere ispessito alla palpazione. La diagnosi è prettamente clinica (basta cioè un corretto esame obiettivo) e divide il varicocele in tre gradi clinici: quello di I grado è palpabile solo con manovra di Valsalva (aumento della pressione addominale con inspirazione forzata), il II grado è palpabile senza Valsalva e il grado III è un varicocele di grandi dimensioni che è visibile senza palpazione. Il Varicocele si verifica quasi esclusivamente sul lato sinistro dello scroto a causa di una assenza o incompetenza delle valvole nella vena spermatica interna di sinistra; questa ha un decorso verso l’alto molto lungo sino a sboccare ad angolo retto nella vena renale omolaterale. Il conseguente reflusso di sangue verso il basso, quando in posizione verticale, determina la dilatazione della vena spermatica. L’ingorgo del plesso pampiniforme di sinistra e delle collaterali venose vicino il testicolo sinistro determina un’elevata temperatura scrotale e un aumento di pressione che causa ipossia, stress ossidativo e una concentrazione di testosterone più bassi nel testicolo, eventi che possono danneggiare la qualità del seme. La più comune anomalia spermatica negli uomini affetti da varicocele è una scarsa motilità degli spermatozoi (forme mobili inferiori al 32%), seguita dalla morfologia anormale e, in misura minore, dalla diminuzione della conta degli spermatozoi al di sotto del normale valore di 39 milioni nell’eiaculato secondo l’ultimo dato della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (WHO 2010). Una buona visita andrologica e soprattutto un buon esame seminologico permettono da soli di indirizzare o meno il paziente verso una correzione della patologia, avendo bene a mente, come dicono le Linee Guida Internazionali, che un varicocele con buona qualità seminologica non deve essere operato, tranne in casi realmente selezionati. A mio parere nel percorso diagnostico risulta già eccessiva inoltre l’esecuzione di un ecocolordoppler scrotale se non nei casi che devono essere avviati a correzione per una documentazione più completa. Le tecniche di riparazione del Varicocele sono essenzialmente chirurgiche o di scleroembolizzazione. La riparazione chirurgica di un varicocele è di solito eseguita come chirurgia ambulatoriale in anestesia generale. Fatta una piccola incisione si identificano la vena spermatica principale e i rami collaterali che si legano per deviare il flusso di sangue nelle altre vene. L’incisione può essere retroperitoneale (“legatura alta”), inguinale, o sub-inguinale. La legatura laparoscopica della vena spermatica non è più eseguita e rappresentava la “palestra” dell’urologo laparoscopista. L’embolizzazione del varicocele è stata eseguita alla fine del 1970. Si tratta di una procedura ambulatoriale, eseguita in anestesia locale. Un piccolo catetere angiografico è introdotto nel sistema venoso tramite la vena femorale vena o la vena basilica. Il catetere viene guidato con l’ausilio di fluoroscopia sino alla vena renale sinistra (nel caso del più comune varicocele sinistro) e viene iniettato un mezzo di contrasto che visualizza la vena spermatica nel suo decorso. Il catetere viene poi manovrato più in basso sino al livello dell’anello inguinale interno. Di solito la vena o dei suoi rami vengono poi embolizzati iniettando solo piccole quantità di sostanze sclerosanti necessarie per ostruire i vasi. A termine dell’intervento, comunque condotto, è buona norma evitare sforzi eccessivi per i successivi 15 giorni e cominciare una terapia di supporto con integratori che migliorano la ripresa della funzionalità spermatogenetica. La visita andrologica e un nuovo esame seminologico, entrambi dopo tre mesi, completeranno l’iter di controllo. L’avvento delle tecniche di PMA (Procreazione Medicalmente Assistista) ha portato negli anni a ritenere che nelle coppie infertili il controllo del maschio sia unicamente un esame seminologico nell’ottica che comunque basta un singolo spermatozoo per una fecondazione assistita. Nulla di più falso! La visita andrologica permette spesso di identificare altre cause ostative la buona fertilità (infezioni delle vie seminali per esempio) e comunque permette al maschio, con le cure idonee, di arrivare ad un tentativo PMA con una qualità del seme certamente migliore, evento che spessissimo fa la differenza in termini di successo di percentuale di gravidanza. Numerosissimi sono i lavori in Letteratura che dimostrano come la terapia del maschio permetta una riduzione delle (costosissime) tecniche FIVET/ICSI.
Parlando di prevenzione della fertilità maschile non si può infine non parlare della necessità della presenza della Banca del Seme a scopo conservativo in una struttura pubblica. Il maschio giovane con una sofferenza evidente della qualità spermatica deve preventivamente depositare il suo seme, quando ancora presente, presso una banca del seme per poterlo utilizzare con una tecnica di fecondazione assistita quando deciderà di sposarsi. Negli anni, infatti, è possibile una completa assenza di spermatozoi (azoospermia) ed un ricorso inevitabile a seme di donatore. In conclusione la possibilità per il maschio di rivolgersi all’Andrologo permette di potere effettuare una valida prevenzione della futura fertilità, di escludere malattie a trasmissione sessuale, ma anche di potere parlare di qualsiasi dubbio inerente la sessualità.
Dott. Emilio Italiano
Specialista Urologo
Andrologo-FECSM
