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Oggi il trattamento chirurgico della patologia emorroidaria si avvale dell’utilizzo di più possibilità chirurgiche che fanno parte del bagaglio culturale e tecnico che un buon chirurgo aggiornato deve possedere e sapere utilizzare. Non esiste quindi solamente una tecnica, ma la tecnica migliore per “quel paziente” e per “quelle emorroidi”! La zona ano-rettale è costituita da una complessa struttura nella quale sono coordinate le funzioni di diversi tessuti di differente natura istologica ed embriologica. Tale zona è riccamente innervata sia da fibre sensitive che somatiche nonché la presenza di una ricca irrorazione sanguigna, consente a questi tessuti una importante funzione fisiologica, che è quella di regolare la continenza. L’attività congiunta della muscolatura dello sfintere e delle emorroidi permette di regolare al meglio la continenza. I tre cuscinetti emorroidali sono costituiti da una fitta rete di vasi anastomizzati che possono velocemente riempirsi e svuotarsi di sangue, aumentando o diminuendo rapidamente di volume. La rapida variazione di volume e di tensione delle emorroidi permette una sinergica attività contenitiva nei confronti del contenuto del retto. Il tono e l’attività della muscolatura dello sfintere anale condiziona l’attività dei cuscinetti emorroidari, sia attraverso una diretta compressione meccanica esercitata su questi, sia mediante la modulazione del flusso ematico all’interno delle emorroidi. In questo modo i cuscinetti emorroidari perfezionano l’attività contenitiva del tratto finale del retto. La continenza è perciò regolata dall’attività sinergica dello sfintere e delle emorroidi che fungono da guaina per lo sfintere, sigillando l’apertura dell’ano. È per tale motivo che l’ano riesce a trattenere in maniera efficace non solo materiale solido, ma anche liquidi e gas. Risulta, perciò, chiaro come il rispetto e la conservazione di tutte le strutture dell’ano risulti fondamentale per non compromettere la funzionalità della continenza. A causa del prolasso della mucosa del retto, le emorroidi scivolano verso il basso e possono diventare dolenti e sanguinanti. L’asportazione del tessuto emorroidario, definita emorroidectomia tradizionale di Milligam Morgan, lesionando l’anatomia del retto, compromette la sua continenza, oltre che a rappresentare un intervento sanguinante e molto doloroso. Ancora oggi è utilizzato da chirurghi non completamente aggiornati e non in possesso di tecniche moderne. Anche l’emorroidectomia Laser o l’uso di bisturi ad ultrasuoni (Ligasure) non è altro che una emorroidectomia di Milligan Morgan, solo che sono utilizzati strumenti più moderni al posto delle vecchie forbici, ma il concetto ed il risultato finale, dolore compreso, risulta essere lo stesso. Le tecniche ambulatoriali (Parachirurgiche) hanno lo scopo di decongestionare le emorroidi attraverso differenti modalità quali la Legatura elastica, la Scleroterapia e la Crioterapia. Tutte queste tecniche non sono considerate adeguate per la cura delle emorroidi dalle linee guida scritte dalle società colon proctologiche scientifiche nazionali italiane, come la Società italiana unitaria di colon proctologia (Siucp) e la Società italiana di chirurgia colo-rettale (Siccr). Le tecniche più moderne in uso sono la Dearterializzazione emorroidaria e la Mucoprolassectomia secondo Longo con Stapler. La Dearterializzazione emorroidaria non comporta l’asportazione di tessuto, ma prevede la chiusura con punto di sutura delle arterie rettali in modo da interrompere l’afflusso di sangue alle emorroidi che, di conseguenza, si riducono e non sanguinano più. La totale assenza di ferite esterne riduce notevolmente il dolore e i tempi di recupero post-operatori, con una rapida ripresa delle normali attività. È utilizzato in caso di emorroidi di II° grado sanguinanti o di singolo prolasso di tessuto, mai in assenza di prolasso completo totale esterno del retto, dove il tessuto è prolassato ed è tantissimo. Nella seconda terapia, secondo l’intuizione di Antonio Longo, il trattamento più razionale della patologia emorroidaria non è più la asportazione dei pacchetti emorroidari prolassati, bensì la loro riposizione attraverso una rettoanopessia con un Lifting (sollevamento) endoanale. Questo è oggi il trattamento sicuramente più richiesto dai pazienti per l’assenza quasi completa di sintomatologia dolorosa nel post operatorio e soprattutto di recidive. Il dolore post operatorio è soggettivo e, comunque, è abbattuto dell’80/90% rispetto alle tecniche sec Milligan Morgan o di legatura elastica che comportano la asportazione delle emorroidi. In questo caso, le ferite anali devono essere medicate per almeno un mese dopo l’intervento. Da alcune ore fino ad alcuni giorni dopo l’intervento possono manifestarsi senso di pressione nella regione anale, bisogno urgente di defecare e/o dolore intenso e bruciore, rientra nella normalità. Le forti emorragie che richiedono un intervento chirurgico o una trasfusione di sangue, sono oggi molto rare soprattutto con le moderne suturatrici utilizzate.
Dott. Vincenzo Romano
Proctologo
