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Tra gli strumenti per la gestione del rischio clinico ce ne sono alcuni che non possono assolutamente mancare nella cosiddetta “cassetta degli attrezzi” del Clinical Risk Manager. Tra questi, s’indentificano sicuramente le Raccomandazioni del Ministero della Salute per la prevenzione degli eventi sentinella come riportato nel sito www.salute.gov.it. Il Ministero della Salute (MdS), infatti, ha fornito agli operatori sanitari una lista di 17 Raccomandazioni per la prevenzione degli eventi avversi di particolare gravità che possono coinvolgere i pazienti durante il percorso diagnostico-assistenziale, per l’appunto i cosiddetti “eventi sentinella”. Questi documenti hanno l’obiettivo di “mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema”. Le Raccomandazioni, come esplicitato dal MdS, “si propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi”. Tra le 17 Raccomandazioni, quelle che riguardano la gestione dei Farmaci assumono sicuramente una notevole importanza per la sicurezza dei pazienti. Si tratta di 6 Raccomandazioni redatte tra il 2008 ed il 2014, che sono di seguito elencate in associazione all’obiettivo che si pongono La prima è la raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio – kcl – ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio (raccomandazione n. 1). L’obiettivo è “Ridurre il rischio di sovradosaggio accidentale di K derivante dall’uso improprio di soluzioni concentrate di kcl e di altre soluzioni ad elevato contenuto di K, garantendo nel contempo la tempestiva disponibilità del farmaco in caso di bisogno”. La seconda raccomandazione riguarda la prevenzione della morte, il coma o il grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (Raccomandazione N. 7). L’obiettivo, i questo caso, è “Prevenire il verificarsi dell’evento sentinella dovuto ad un uso non corretto dei farmaci nell’ambito dell’assistenza ospedaliera con particolare riferimento agli eventi correlati all’impiego di farmaci considerati ad “alto rischio”. La terza raccomandazione concerne la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati (Raccomandazione N. 10). In questo caso, si vuole “Fornire indicazioni in ambito oncologico per la corretta gestione dei pazienti che devono iniziare o hanno già iniziato il trattamento con bifosfonati, specialmente quelli sottoposti a terapia per via endovenosa e che devono sottoporsi a manovre chirurgiche odontoiatriche”. La quarta raccomandazione mira alla prevenzione degli errori in terapia con farmaci “lookalike/sound-alike” (Raccomandazione N. 12). Lo scopo è “Prevenire gli errori in terapia legati all’uso dei farmaci LASA, sia in ambito ospedaliero che territoriale. La Raccomandazione si pone anche la finalità di fornire indicazioni per prevenire lo scambio tra farmaci con somiglianza fonetica e grafica nel nome, nonché somiglianza nella confezione e di sensibilizzare tutti gli operatori sanitari e i vari attori coinvolti nella gestione del farmaco affinché siano messi in atto tutte le misure preventive per evitare lo scambio di farmaci”. Non bisogna dimenticare la raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici (Raccomandazione N. 14). L’obiettivo è “Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici ai fini della sicurezza del paziente”. Infine, a completare il quadro, occorre aggiungere la raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica (Raccomandazione N. 17) per “Prevenire gli errori in terapia nei momenti in cui il paziente viene ricoverato o dimesso o trasferito tra reparti della stesso ospedale o ad altra struttura ospedaliera o extraospedaliera (territoriale)”. La conoscenza da parte degli operatori sanitari di tali documenti, oltre a rappresentare un dovere etico, costituisce anche un obbligo professionale cui nessun professionista può sottrarsi.
Nelle Strutture ospedaliere, tali raccomandazioni vengono implementate declinandole in apposite procedure e con puntuali percorsi formativi. Di tali attività, vista la loro rilevanza, sia il MdS sia l’Assessorato alla Salute della nostra Regione, attuano un costante monitoraggio.
Tommaso Mannone
Risk Manager – Resp. Area Qualità e Gestione Rischio Clinico
A.O. Ospedali Riuniti Villa Sofia – Cervello di Palermo
