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Nell’attività medica il dolore addominale è un sintomo comunemente lamentato dai pazienti che può dipendere da patologie acute o croniche, intraddominali o extraddominali. Dal punto di vista fisiopatologico, varie cause producono dolore o direttamente o attraverso la produzione di sostanze che trasmettono lo stimolo doloroso ai centri nervosi. Tra queste si annoverano la distensione di un viscere (es. stomaco o intestino) per aumento della sua pressione interna, gli spasmi muscolari, gli stiramenti di legamenti, la compressione di tronchi nervosi sensitivi, e, in genere, infiammazioni, ischemia (mancato apporto di sangue) e necrosi. Possiamo così percepire o un dolore che deriva direttamente dall’organo interno interessato (dolore viscerale puro), o che si diffonde nella parete addominale anche a distanza (dolore riferito viscero parietale) o infine un dolore diffuso che interessa tutta la membrana che avvolge i visceri addominali (dolore peritoneale).
Il dolore viscerale puro è profondo, crampiforme e intermittente (dolore a doglie). Non sempre si riesce a darne una precisa delimitazione e spesso s’indica con incertezza alla linea mediana dell’addome. Altra caratteristica del dolore viscerale puro è di non associarsi a modificazioni di trattabilità della parete addominale (la leggera palpazione della parete addominale non provoca resistenza e dolore come nel dolore peritonitico). Se il dolore è molto intenso, esso può esser causa in via riflessa di nausea, vomito, sudorazione e modificazioni della frequenza cardiaca in accelerazione (tachicardia) o in rallentamento (bradicardia). In pratica questo tipo di dolore compare quando i muscoli di organi viscerali tentano di forzare un ostacolo (es. nelle coliche biliari, nelle coliche pancreatiche, nelle coliche renali, nelle occlusioni intestinali, etc), prevalendo in tal caso inizialmente gli eventi meccanici su quelli infiammatori. Il dolore riferito viscero parietale insorge per stimoli dolorosi di una certa entità, ed è, di solito, coesistente con uno stato infiammatorio che abbassa la soglia del dolore. Tale dolore può proiettarsi anche a distanza dalla zona infiammata che l’ha provocato, e la sua sede è abitualmente laterale e non mediana. Tipici esempi di dolori riferiti a distanza sono quelli al quadrante addominale inferiore destro nell’appendicite acuta senza peritonite, quelli alla spalla ed alla regione scapolare destra (punto gastroepatico) frequenti nelle colecistiti acute, quelli al testicolo nella calcolosi reno-ureterale, etc. Il dolore peritoneale è a partenza dalle terminazioni nervose situate nel peritoneo parietale e viscerale (membrane che avvolgono l a parete della cavità addominale nonché i visceri addominali). Il dolore può essere o ben localizzato nella sede della stimolazione dolorosa oppure diffuso a tutto l’addome se la patologia ha coinvolto e irritato buona parte del peritoneo parietale (pus o secrezioni in addome). Tale dolore, quindi, legato all’infiammazione, è molto intenso, specie in corrispondenza del focolaio d’infezione, e si accompagna a rigidità della parete addominale e ad arresto dei movimenti intestinali. Da questa sintetica descrizione e classificazione dei dolori addominali si deduce come spesso sia difficile, anche per gli specialisti, un immediato orientamento diagnostico che a volte abbisogna di un certo periodo di attenta osservazione. L’intensità del dolore a volte accompagnato a perdita di coscienza può, solo in certi casi, subito indirizzare su patologie acute quali perforazioni gastriche o intestinali, infarti intestinali o rotture aneurismatiche (aneurisma = dilatazione patologica permanente della parete di un vaso arterioso o della parete cardiaca). Infine, si deve evidenziare, nell’analizzare il dolore, allo scopo di comprenderne l’origine, l’importanza della sintomatologia a esso associata.
Nell’addome acuto, infatti, tre sono i quadri diagnostici di più frequente riscontro cioè l’addome peritonitico, l’addome occlusivo e l’addome vascolare.
Nell’addome peritonitico il paziente si presenta immobile, in posizione antalgica, rifiuta di muoversi per il dolore che ciò provoca, ha un respiro superficiale, è febbrile, ha l’alvo chiuso a feci e gas. Nell’addome da occlusione, il dolore è crampiforme, localizzato attorno all’ombelico o a tutto l’addome (a secondo la sede dell’occlusione (piccolo o grosso intestino), è presente un intenso vomito (biliare per occlusioni che riguardano la parte alta dell’intestino (ileo) o fecale se è occluso il colon (grosso intestino).
Nell’addome acuto vascolare (infarto intestinale) il dolore viscerale è inizialmente mediano e talvolta s’irradia al dorso. Il vomito è scarso, è assente il movimento delle anse intestinali, ed è visibile il divario fra il dolore addominale continuo di grande intensità e la condizione di scarsa reattività della parete addominale che spesso allontana da questa ipotesi diagnostica. In conclusione, da quanto esposto si deduce quanto sia importante, al fine della sopravvivenza, un’attenta analisi del sintomo dolore sia da parte del paziente, (che non deve sottovalutarlo), sia da parte del medico. Quest’ultimo, laddove necessario, deve prontamente raggiungere con l’aiuto tecnico-strumentale e di laboratorio una conclusione diagnostica, nei casi acuti, salvavita se presa il più velocemente possibile.
Dr. Gaetano Giardina
Dirigente Chirurgo emerito
