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Con l’avvento dell’autunno, cominciato da pochi giorni, le patologie polmonari si risvegliano, uscendo dal periodo di relativa stabilità estiva.
Mi riferisco in particolare alle forme ostruttive come asma bronchiale e broncopatia cronica ostruttiva (Bpco) che, al di la delle differenze patogenetiche, hanno parecchi punti in comune nella gestione clinica. Per l’asma bronchiale a patogenesi allergica, l’autunno comporta un maggiore contatto con acari della polvere, determinato dal maggior riutilizzo di coperte, il rientro a scuola e la riapertura delle palestre in ambienti chiusi e confinati. Per il bronchitico invece, è l’instabilità climatica con gli sbalzi di temperatura che favoriscono le prime riacutizzazioni catarrali.
La scelta della terapia si fonda in una corretta diagnosi differenziale tra le due patologie e determinante per questo, è la spirometria con test di reversibilità. Infatti, per definizione, l’ostruzione del paziente asmatico è reversibile totalmente o parzialmente dopo somministrazione di bronco-dinamico, mentre nel bronchitico cronico, le alterazioni dei volumi polmonari dinamici rimangono insensibili al bronco-dilatatore.
La terapia prevede nel caso dell’asma l’utilizzo di associazioni steroide inalatorio (ICS) e un broncodilatatore a lunga durata d’azione (Laba).
Nei casi più lievi è sufficiente l’utilizzo di un broncodilatatore short acting a risposta immediata al bisogno.
Le molecole più utilizzate sono il formoterolo ed il salmeterolo per quanto riguarda i Bd a cui si associano il fluticasone, la budesonide o il beclometasone diproprionato come corticosteroide inalatorio.
Nel bronchitico cronico la terapia di base è costituita dall’utilizzo di due categorie di farmaci e, cioè i broncodilatatori a lunga durata d’azione a mono -somministrazione giornaliera e gli antimuscarinici cosiddetti Lama.
Quest’ultimi agiscono in sinergia ai primi se associati.
Le molecole più usate sono l’indacaterolo tra i broncodilatatori e il glicopirronio, l’aclidinio bromuro ed il tiotropio bromuro tra gli antimuscarinici.
In alcuni casi va usato, anche nel bronchitico cronico ostruttivo l’associazione tra ICS e Laba.
Va da sé che la prevenzione occupa un posto di primaria importanza, nel ridurre il numero di riacutizzazioni e raggiungere la stabilità clinica di entrambe le patologie. Innanzi tutto dobbiamo insistere con i pazienti nel “non interrompere” mai la terapia farmacologica anche nei periodi di benessere. E’ ormai dimostrata una netta riduzione del numero dei ricoveri ospedalieri, con l’utilizzo stabile dei farmaci nella Bpco. Nell’asma la terapia con associazioni Ics e Laba non va mai interrotta, anche al raggiungimento della stabilità clinica, ma al massimo si può optare per uno step down ossia una riduzione del numero di “puff” dei farmaci. Alla terapia inalatoria, si può associare quale prevenzione delle riacutizzazioni batteriche, l’utilizzo di vaccini catarrali aspecifici al costo di pochi euro, nonchè aderire dalla campagna di vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica eseguibile facilmente presso i centri di vaccinazione dell’ASP o dal medico curante. Nel caso dell’asma bronchiale allergico, una volta individuato l’allergene responsabile, la prima vera forma di prevenzione che andrebbe attuata, è l’immunoterapia specifica (vaccino antiallergico).
Purtroppo mi spiace segnalare che dal mese di giugno 2014 con una decisione assessoriale, sicuramente non condivisibile, il vaccino antiallergico non è più rimborsabile ed a totale carico del paziente. Questo ha portato molti pazienti a rinunciare di intraprendere il trattamento con vaccino o peggio a sospenderlo dopo i primi risultati. L’utilità dell’immunoterapia, è oggi indiscussa per l’esistenza di numerosi lavori scientifici di medicina basata sull’evidenza (grandi trials), ma rischia di rimanere un trattamento destinato a pochi pazienti.
Dott. Giancarlo Santonocito
Pneumologia 2
A.O.O.R. Villa Sofia Cervello
